Bolehkan Langsung ke Rumah Sakit

 Diluar Penyakit Kasuistik, Klaim Dibayar Asuransi Komersial

 JAKARTA – Peserta kelompok penerima upah (PPU) JKN-KIS semakin dimanjakan dengan adanya coordination of benefits (COB) antara BPJS Kesehatan dan asuransi komersial. Peserta bisa langsung berobat ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan tanpa perlu melalui rekomendasi fasilitas primer.

Diakui Direktur Utama BPJS Kesehatan Fachmi Idris, dalam implementasi koordiansi manfaat atau COB ini memang diorientasikan pada peserta. Bukan pada pihak asuransi komersial atau asuransi kesehatan tambahan (AKT). Sehingga, kenyamanan peserta bisa tetap terjamin.

Dia mencontohkan, untuk persoalan premi. Peserta melalui perusahaan tak perlu lagi membayar dua kali, yakni pada pihak BPJS Kesehatan dan AKT. Mereka cukup membayar sekali pada pihak AKT bersama dengan iuran BPJS Kesehatan.

”Kami deal dengan pihak perusahaan. Perusahaan yang nantinya deal dengan AKT. Jangan sampai X rupiah lalu ada top up untuk bayar BPJS Kesehatan. Gak fair dong,” tuturnya di Jakarta.

Kemudian, peserta dipersilahkan langsung berobat ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut tanpa perlu berobat ke layanan tingkat primer. Hal ini untuk tetap menjamin kenyamanan peserta yang biasa memanfaatkan layanan dari AKT.

Akan tetapi, lanjut Fachmi, ada beberapa hal yang harus diperhatikan. Bila peserta tidak menderita penyakit kasuistik, maka klaim pembayaran akan ditanggung oleh pihak AKT atau asuransi komersial. Oleh karenanya, pihak AKT disarankan memiliki variasi produk yang cocok dengan JKN-KIS. Misalnya, produk AKT  harus ada yang menggunakan sistem rujukan berjenjang dan FKTP sebagai gate keeper.

”Karena kalau untuk JKN, tentu harus melalui layanan primer. Kemudian, bila penyakit peserta masih dalam 144 diagnosis penyakit maka wajib diselesaikan di layanan primer. Kecuali kasuistik (penyakit di luar 144 diagsosis BPJS kesehatan),” jelasnya.

Hal ini sesuai dengan aturan awal JKN-KIS, untuk mengurangi banyaknya pasien rujukan di fasilitas kesehatan lanjutan. Dengan begitu,  biaya klaim yang harus dibayar oleh BPJS kesehatan pun bisa ditekan.

Disinggung soal penggunaan obat, Fachmi pun tak mempersoalkan bila peserta meminta lebih. Kondisi ini diserahkan penuh pada pihak rumah sakit. ”Yang jelas, sudah ada INACBGs yang diserahkan pada pihak rumah sakit. Kalau peserta minta lebih, maka ditanggung oleh asuransi komersial,” tutur Mantan Direktur Utama PT ASKES itu.

Lalu, bagaimana dengan peserta yang memiliki lebih dari satu AKT? Kepala HUmas BPJS Kesehatan Irfan Humaidi mengatakan, koordinasi manfaat hanya dilakukan oleh salah satu AKT yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Sampai dengan 30 Juni 2016, BPJS Kesehatan telah melakukan perjanjian kerjasama Koordinasi Manfaat dengan PT Jasa Raharja dan dengan 52 AKT. Sedangkan AKT yang telah mendaftarkan peserta COB kepada Kantor Cabang Prima BPJS Kesehatan berjumlah 13 Asuransi Kesehatan yang terdiri dari 105 badan usaha dengan 234.636 jiwa yang terdaftar sebagai peserta COB. (mia)

Sumber: